Геппе Н. А., Малявина У. С., Дронов И. А., Титова Е. Л.
В статье приводится описание исследования с участием 46 детей 12–16 лет, страдающих гнойным риносинуситом. В основной группе применялись ингаляции тиамфеникола глицината ацетилцистеината с помощью прибора пульсирующей подачи аэрозоля «Пари Синус» (у части детей с системным антибиотиком); в контрольной — проводилось лечение системным антибиотиком. Все пациенты получали оксиметазолин в качестве сосудосуживающего средства. Показано, что в основной группе быстрее уменьшались выраженность клинических, риноскопических симптомов и время мукоцилиарного клиренса по данным сахаринового теста, реже требовались лечебно-диагностические пункции пазух. При рентгеновском исследовании к 7-му дню лечения восстановление прозрачности пазух отмечалось у 86,7% больных в основной группе и у 31,3% — в контрольной. Представленная технология рекомендуется для широкого применения.
Риносинуситы относятся к числу наиболее распространенных заболеваний лорорганов. По данным эпидемиологических исследований, проведенных более чем в 30 странах, происходит неуклонный рост заболеваемости рино-синуситом: за 10 лет она увеличилась в 2 раза [2]. Гнойный риносинусит занимает одно из первых мест среди заболеваний, требующих проведения антибактериальной терапии. По данным многочисленных исследований, лидирующими возбудителями гнойного риносинусита являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). У детей раннего возраста при острых риносинуситах частым возбудителем является также моракселла (Moraxella catarrhalis) [3, 4, 6]. Лечение гнойных риносинуситов в большинстве случаев ком-плексное, его объем определяется характером и распространен-ностью воспалительного процесса. Большое значение в комплексном лечении гнойного риносинусита имеет местное лечеб-ное воздействие. При местном лечении гнойного риносинусита предпочтительным является ингаляционный способ доставки лекарственных препаратов, так как при этом препараты равномерно распределяются на слизистой оболочке и, за счет мелкодисперсной структуры, глубже проникают в ткани, что создает более длительный и выраженный терапевтический эффект.
Специально для лечения синуситов разработан ингаляционный прибор «Пари Синус». От обычного небулайзера данный прибор отличается способом подачи аэрозоля: наряду с постоянным ламинарным потоком используется пульсирующая подача, что позволяет доставлять лекарственный аэрозоль в носовые пазухи (рис. 1). Прибор «Пари Синус» обеспечивает общий выход 170 мг аэрозоля в минуту; при среднем диаметре частиц около 3,6 мкм доля частиц менее 5 мкм составляет 65%. С помощью прибора «Пари Синус» могут быть доставлены такие лекар ственные вещества, как изотонический и солевой растворы, растворы муколитиков, деконгестантов антибиотиков, ингаляционных ГКС. Помимо точной доставки лекарственного препарата в место воспаления, обеспечивается увлажнение слизистой оболоч-ки носа и околоносовых пазух, ускоряется регенерация реснит-чатого эпителия, улучшается мукоцилиарный клиренс [1].
Принципы лечения гнойного риносинусита включают ком-бинированное использование:
• разгрузочной терапии (сосудосуживающих препаратов), направленной на восстановление оттока из околоносо-вых пазух;
• муколитической терапии, име ющей целью уменьшение вязкости секрета;
• антибактериальной терапии, применяемой для ликвида-ции возбудителя инфекции.
Для обеспечения эффективности ингаляционной терапии, помимо использования сосудосуживающих средств, перед началом ингаляции необходимо очищение полости носа путем промывания (ирригации). Для этой цели целесообразно использовать растворы океанической или морской воды (Маример, Аква Марис и др.). Материалы и методы Под наблюдением находились 46 детей (28 мальчиков и 18 девочек) в возрасте от 12 до 16 лет: у 20 больных диагностировался острый гнойный риносинусит, у 26 — обострение хронического риносинусита. Были сформированы две группы: основная (n = 30) и контрольная (n = 16).
Больные основной группы в качестве стартовой антибактериальной терапии получали тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Флуимуцил-антибиотик ИТ) с помощью прибора «Пари Синус» в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат — уникальное комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик широкого спектра действия тиамфеникол и муколитик N-ацетилцистеин (NAC).
Тиамфеникол обладает выраженной активностью в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции дыхательных путей, в том числе ведущих возбудителей гнойного риносинусита: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Важно отметить, что тиамфеникол сохраняет активность в отношении штаммов указанных бактерий, резистентных к природным и полусинтетическим пенициллинам. Кроме того, тиамфеникол обладает активностью в отношении многих полирезистентных штаммов Staphylococcus aureus[5].
NAC — муколитический препарат с выраженной антиоксидантной активностью. NAC оказывает прямое муколити-ческое действие за счет свободной сульфгидрильной группы, которая разрушает дисульфидные связи между молекулами гликопротеидов и, таким образом, снижает вязкость секрета (в том числе гнойного).
У 18 пациентов тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат применялся в качестве антибактериальной монотерапии, а у 12 детей (с тяжелым течением заболевания) — в составе комбинированной антибактериальной терапии, включавшей одновременное применение системного антибактериального препарата (ингибиторозащищенного аминопенициллина или цефалоспорина 2–3-го поколения). Больные контрольной группы получали только системный антибактериальный препарат (ингибиторозащищенный аминопенициллин или цефа-лоспорин 2–3-го поколения).
В качестве сосудосуживающего средства использовался оксиметазолин (Називин) в возрастной дозировке — в составе комплексной ингаляции (2 капли) или в виде предварительной аппликации на слизистую оболочку носа. Данный препарат эффективно устраняет отек слизистой оболочки полости носа и восстанавливает дренаж околоносовых пазух, обладает длительным действием (более 8 часов). В рекомендуемой дозе оксиметазолин не имеет системного эффекта, не вызывает сухости и жжения. Высокая эффективность и безопасность, а также наличие педиатрических форм позволяют широко использовать его у детей.
Для ирригации полости носа перед ингаляцией применялся аэрозоль «Маример», содержащий изотонический раствор океанической воды, уникальной по составу минералов и микроэлементов. Благодаря технологии микродиффузии Маример обеспечивает мягкое промывание всей слизистой оболочки полости носа и максимальный эффект действия микроэлементов. Кроме того, этот аэрозоль безопасен и удобен в применении, так как имеет антирефлюксный клапан, стерилизуемую насадку и ограничитель на ней.
По показаниям пациентам проводились лечебно-диагно-стические пункции придаточных пазух носа, назначались противовоспалительные и антигистаминные препараты.
Клинические данные оценивались по следующим позициям:
• жалобы больного — нарушение самочувствия, заложенность носа, отделяемое из носа, головная боль;
• общее состояние больного — лихорадка, интоксикационный синдром;
• данные объективного осмотра — отек, гиперемия слизистой оболочки носа, сужение носовых ходов, наличие и характер отделяемого.
Для анализа динамики данных объективного осмотра использовалась 5-балльная оценка: 0 баллов — отсутствие проявлений; 1 балл — минимальные проявления; 2 балла — умеренные проявления; 3 балла — выраженные проявления; 4 балла — максимальные проявления признака.
Оценка результатов инструментальных исследований проводилась по нижеприведенным параметрам:
• эндоскопическая картина — отек, гиперемия, наличие и характер отделяемого;
• рентгенологическое исследование — уровень жидкости или полное затемнение синуса, утолщение слизистой оболочки;
• сахариновый тест — определение времени мукоцилиарного клиренса.
Результаты
До начала терапии средняя балльная оценка данных объективного осмотра в основной и контрольной группах была практически одинаковой: 11,4 и 11,6 балла соответственно. На фоне проводимой терапии наблюдалось улучшение состояния больных в обеих группах, но в основной группе отмечалось более быстрое купирование симптомов риносинусита (рис. 2):
• отек слизистой оболочки полости носа в основной и контрольной группах к 3-му дню сократился на 34,9 и 4,2% от исходной суммы (р < 0,001), а к 7-му дню — на 79,1 и 38,3% соответственно (р < 0,001);
• гиперемия слизистой оболочки полости носа в основ-ной и контрольной группах к 3-му дню сократилась на 40,0 и 25,5% от исходной суммы (р = 0,009), а к 7-му дню — на 88,2 и 55,3% соответственно (р < 0,001);
• сужение носовых ходов в основной и контрольной группах к 3-му дню сократилось на 41,0 и 8,5% от исход-ной суммы (р < 0,001), а к 7-му дню — на 79,1 и 40,4% соответственно (р < 0,001);
• наличие и характер отделяемого в носовых ходах в ос-новной и контрольной группах к 3-му дню сократились на 45,9 и 24,4% от исходной суммы (р < 0,001), а к 7-му дню — на 95,3 и 47,1% соответственно (р < 0,001).
Сравнение данных видеоэндоскопии полости носа пока-зало, что выраженность риноскопических симптомов (отек и гиперемия слизистой оболочки, наличие отделяемого в но-совых ходах) до начала лечения была практически одинако-вой у больных обеих групп. К 3-му дню эти показатели снизи-лись до 1,2 ± 0,13 балла в основной группе и 1,6 ± 0,23 балла в контрольной. К 7-му дню они составили 0,4 ± 0,14 и 0,7 ± 0,11 балла соответственно (р < 0,05).
Время мукоцилиарного клиренса до начала лечения не имело достоверных различий в группах и составляло в сред-нем 17,6 ± 0,38 мин. К 7-му дню лечения этот показатель уменьшился до 12,6 ± 1,23 мин. в основной группе и 15,2 ± 1,89 мин. в контрольной. Анализ необходимости проведения больным лечебно-диагностических пункций придаточных пазух носа показал, что в основной группе местная антибактериальная терапия с помощью прибора пульсирующей ингаляционной доставки «Пари Синус» позволила значительно снизить частоту их использования (рис. 3).
Согласно анализу результатов рентгенологического исследования у больных основной группы к 7-му дню лечения удалось достичь полного восстановления прозрачности око-лоносовых пазух в 86,7% случаев и только в 13,3% случаев сохранялось пристеночное утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух. В контрольной группе пристеночное утолщение слизистой оболочки к указанному сроку сохранялось у 68,7% больных, а полного восстановления прозрачности околоносовых пазух удалось добиться только в 31,3% случаев.
В основной группе в большинстве случаев (60%) удалось воздержаться от назначения системной антибактериальной терапии или сократить длительность ее проведения до 5 дней, тогда как в контрольной группе всем пациентам проводилась системная антибактериальная терапия сроком от 5 до 7 дней.
Ни у одного больного в ходе лечения не было зафиксиро-вано каких-либо неблагоприятных побочных проявлений в процессе лечения. Следует также отметить хорошую переносимость ингаляций с помощью прибора «Пари Синус» и легкость в его самостоятельном использовании.
Заключение
Представленная новая медицинская технология в лечении риносинуситов с помощью пульсирующей ингаляционной доставки препаратов в придаточные пазухи зарегистрирована для применения (разрешение Росздравнадзора ФС № 2009/118, выдано 29.05.2009 г.). Данная технология может быть рекомендована для широкого применения в лечении гнойных риносинуситов у детей в стационарных и амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях, поскольку она:
• обладает высокой клинической эффективностью и безопасностью;
• позволяет быстро добиться клинического улучшения и сократить сроки лечения больных;
• дает возможность снизить частоту назначения и длительность использования системной антибактериаль-ной терапии;
• сокращает число лечебно-диагностических пункций придаточных пазух носа.
Литература
1. Ингаляционная небулайзерная терапия заболеваний респира-торной системы у детей: Практ. руководство для врачей / Геппе Н. А. [и др.]. — М., 2008. — 82 с.
2. Овчинников А. Ю., Панякина М. А., Колбанова И. Г. Кон сервативная терапия острого и обострения хронического риносинусита// Consilium medicum. — 2005. — № 10. — С. 816–820.
3. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis // Pediatrics, 2001 Sept.;108 (3): 798–808.
4. Clinical practice guideline: adult sinusitis / R. M. Rosenfeld [et al.] // Otolaryngol. Head and Neck Surg., 2007; 137 (3 Suppl.): S1–31.
5. Drago L., De Vecchi E., Fassina M. C. Comparative in vitro activity of thiamphenicol-glycinate and thiamphenicol-glycinate-acetylcysteinate and other antimicrobials against respiratory pathogens // Arzneimittel-Forschung, 2001; 51 (4): 315–324.
6. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guedelines for acute bacterial rhinosinusitis // Otolaryngol. Head and Neck Surg., 2000; 123: S1–S32.