Если ребёнок начинает кашлять, то родители обычно считают, что он простудился. И чаще всего они действительно оказываются правы. Помимо этого очевидного объяснения, у кашля бывает много других причин, которые не следует сбрасывать со счетов. Поэтому лечение может быть очень разным, и зачастую без помощи врача не обойтись. О причинах и разновидностях кашля у детей, а так-же о способах его лечения мы беседуем с заведующей кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья Пер-вого МГМУ им. И. М. Сеченова заслуженным врачом РФ, доктором медицинских наук, профессором Натальей Анатольевной Геппе.
— Наталья Анатольевна, кашель у детей, пожалуй, самый распространённый симптом и частый повод для обращения к педиатру. Какие причины могут его вызывать?
— Кашель — это прежде всего врождённый защитный рефлекс, который облегчает процесс очищения дыхательных путей от инородных тел, токсинов и избыточной слизи. Этот симптом многие родители ошибочно считают связанным исключительно с респираторными заболеваниями, но есть и масса других причин для его возникновения. Например, если ребёнок (особенно первых лет жизни) закашлял внезапно на фоне полного здоровья, то первым делом следует побеспокоиться, не связано ли это с аспирацией ды-хательных путей. Ведь малыши во время игры часто всё берут себе в рот. Именно поэтому на игрушках, содержащих мелкие детали, есть возрастная мар-кировка, их нельзя давать детям младше трёх лет. При таком кашле требуется срочная помощь. Инородное тело в дыхательных путях не только мешает дыханию, но и может стать причиной повторяющих-ся пневмоний. Рефлекторный кашель может возникать не как защит-ный механизм, а как следствие раздражения кашлевых рецепторов в ротоглотке. Его причиной может быть отит (воспаление в ухе), а также хронические заболевания носоглотки (например, аденоидит) или ин-фекции (например, коклюш). Причиной кашля мо-жет стать и такая патология желудочно-кишечного тракта, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, при которой происходит обратный заброс в пищевод содержимого желудка. В этом случае ребёнок будет также жаловаться на изжогу и отрыжку. Кашель может сопровождать и сердечные заболева-ния, в том числе пороки сердца. У детей тревожных, возбудимых или переживающих сильный стресс (на-чало учёбы в школе, рождение в семье второго ребён-ка, потеря близкого) иногда бывает психогенный ка-шель. Его слышно за версту, он похож на крик диких гусей. Причём такой кашель появляется только днём, а ночью «артист» спит спокойно. Благодаря этим особым подсказкам врач может заподозрить то или иное заболевание. Но несведу-щим людям разобраться трудно, и даже доктор с хо-ду не всегда может определить, где находится источ-ник воспаления.
— А ведь ещё дети могут кашлять из-за аллергии. Этот симптом может говорить о наличии бронхиальной астмы или маленькие дети астмой не болеют?
— Около 80 % детей с бронхиальной астмой забо-левает как раз в первые пять лет жизни. При астме возникает особый приступообразный сухой кашель с одышкой, свистящим дыханием. На выдохе боль-ной издаёт высокий тонкий свист, который слышен даже на расстоянии. По такой клинической картине врач уже может заподозрить, что дело тут не в обыч-ном ОРВИ. И хотя астма — самостоятельное заболе-вание, но провоцирующим фактором для неё могут быть всё те же острые вирусные инфекции. Поэтому ребёнка, страдающего сухим и приступообразным кашлем, надо обязательно показать пульмонологу, хотя это может быть вовсе не астма, а, например, бронхоспазм. К его развитию склонны некоторые дети (чаще дошкольного возраста). Это особенность их физиологии. Но игнорировать такой симптом всё равно нельзя, надо с ним тщательно разбираться.
— Ложный круп тоже часто сопровождается кашлем. Правда ли, что круп — это предвестник будущей астмы?
— Ложный круп, или стенозирующий ларинготрахеит, — это одно из проявлений ОРВИ, которое локализуется в гортани, где возникает отёк. Из-за сужения просвета дыхательных путей голос у ребёнка становится сиплым, появляется свистящий звук при дыхании. Но если при обструкции нижних дыхательных путей (бронхиальной астме) больной вдыхает нормально (проблемы возникают только с выдохом), то при ложном крупе, наоборот, затруднён не выдох, а вдох. Ребёнок шумно вдыхает, делая так называемый инспираторный вдох. Кроме того, при ложном крупе возникает особый лающий кашель. По мере сужения просвета дыхательных путей симптомы нарастают, поэтому требуется неотложная медицинская помощь. Чаще всего ложный круп возникает у детей в 2-3 года и может повторяться ещё в течение нескольких лет, а потом проходит. Родители, раз столкнувшиеся с та-кой ситуацией, получают от врачей чёткую инструк-цию, что делать при её повторении, и могут сами ку-пировать новый приступ.
— Но всё-таки чаще всего дети кашляют из-за ОРВИ, не правда ли?
— Да, это самая распространённая причина. Дети вообще склонны к вирусным инфекциям и их реци-дивам. Провоцировать их могут более 200 разных возбудителей: вирусы гриппа, парагриппа, риновирус, аденовирус, коронавирусы и др. А ведь кроме ОРВИ, есть ОРЗ, которые могут вызываться многими невирусными возбудителями, такими как хламидии, микоплазма, стафилококк и др.
— Почему одни дети склонны к ОРВИ, а другим всё нипочём?
— Всё зависит от иммунитета, а он, в свою очередь, от состояния микробиома организма. Ранее считалось, что бактерии живут у нас преимущественно в полости рта, ведь это самая «загрязнённая» зона, а в дыхательных путях практически стерильно. Сегодня такие представления считаются устаревшими, так как известно, что при вдохе различные микробы (патогенные и, наоборот, полезные) попадают и в дыхательные пути, заселяя их и образуя так на-зываемый микробиом, индивидуальный для каждого человека. Бактерии живут не только в дыхательных путях, но и везде, где есть слизистая, поэтому больше всего их в кишечнике. Часть бактерий ребёнок получает от матери при рождении и с грудным молоком, а остальное добирает в течение жизни из окружающего мира и при контактах с другими людьми. От состояния микробиома (количественного и качественного состава) и зависит иммунитет. Негативно повлиять на микробиом могут перенесённые тяжёлые заболевания, стрессы, а также принимаемые лекарства и другие факторы. Кстати, в дыхательных путях могут жить и вирусы. Если иммунитет крепок, то человек (взрослый или ребёнок) не будет ощущать никаких неудобств от такого соседства, но при этом он сам может стать источником заражения для других людей, у которых иммунитет не столь высок. Контакт с носителем патогена наиболее опасен именно для детей, поскольку их иммунитет ещё незрел, да и гигиениче-ские навыки не сформированы. Поэтому родителям необходимо не только приучать ребёнка к правилам гигиены, но и самим соблюдать их. Прежде всего, категорически не следует целовать детей в лицо или руч-ки, ведь так легко заразить кроху. Гораздо безопаснее чмокнуть малыша в пяточку или затылок.
— Столкнувшись с высокой температурой, красным горлом и сильным кашлем у ребёнка, родители часто дают ему антибиотики. Как вы к этому относитесь?
— Подавляющее большинство острых респираторных заболеваний (в том числе тонзиллит и бронхит) имеет не бактериальную, а вирусную природу, а значит, назначение антибиотиков не помогает, а лишь ухудшает лечение. Например, если говорить об ангине, то лишь в 30 % она вызывается стрептококком, а в 70 % это заболевание является вирусным. К сожалению, необоснованным применением антибиотиков грешат не только пациенты, но и медики, причём это общемировая проблема. У нас было большое наблюдательное исследо-вание по поводу одного противовирусного препарата, где участвовало несколько тысяч пациентов из России и стран СНГ. Помимо исследуемого препарата, врачи имели право назначать пациентам с симптомами ОРВИ (высокая температура, признаки интоксикации) любые другие лекарства на своё усмотрение. И оказа-лось, что в 15 % случаев врачи выписывали больным антибиотики, причём часто с первого дня заболева-ния. Впоследствии выяснилось, что лишь 3 % из та-ких назначений были обоснованными, так как у па-циентов диагностировался бактериальный тонзиллит, отит или пневмония. У всех остальных бактериальной инфекции и в помине не было, поэтому антибиотики они принимали напрасно.
— Чем опасно неадекватное назначение антибиотиков?
— В ближайшей перспективе ребёнок может получить побочные эффекты от приёма антибактериального препарата: аллергию (вплоть до анафилактического шока), понос, рвоту и т. д. Кроме того, антибиотикотерапия всегда снижает иммунитет, и поэтому как минимум 3-4 недели после выздоровления ребёнок будет иметь высокий риск подхватить новую инфекцию. Ну а среди отдалённых последствий бездумного приме-нения этих лекарств в первую очередь надо выделить антибиотикорезистентность, т. е. устойчивость ми-кробов к антибиотикам. Это в последнее время стало глобальной проблемой, и врачи обеспокоены, что, если ситуацию срочно не изменить, впоследствии бакте-риальные инфекции будет просто нечем лечить, по-скольку уже сейчас есть штаммы бактерий, устойчи-вые ко всем известным антибиотикам.
— Какие ещё ошибки допускают родители в лечении кашля?
— Самая частая ошибка — использовать свой предыдущий опыт, невзирая на изменившиеся обстоятельства. Допустим, у ребёнка была ОРВИ и доктор выписал ему лечение. В следующий раз в похожей ситуации родители будут применять то же самое ле-чение, хотя у ребёнка к тому моменту мог измениться и возраст, и вес, а следовательно, нужны другие препараты и дозировки. А порой даже сама болезнь уже совсем другая. Поэтому назначение лекарства — дело врача. Лучше не медлить с вызовом педиатра. Дело в том, что у детей размеры дыхательных путей меньше, чем у взрослых, поэтому нижние отделы ды-хательной системы у них вовлекаются в воспалитель-ный процесс быстрее.
— Кашель бывает сухим и влажным. Как лечить тот и другой? Когда нужны мукоактивные, а когда противокашлевые препараты?
— Противокашлевые препараты применяются, на-пример, при коклюше, когда возникает упорный, мучительный, непродуктивный кашель. В этом слу-чае детям назначаются бутамираты, взрослые могут применять кодеинсодержащие лекарства, которые у детей применять запрещено. Что касается муко-активных препаратов, то большинство из них могут назначаться при любом виде кашля. Но это не зна-чит, что подходит любой препарат. Ведь у различных мукоактивных препаратов (ацетилцистеин, карбоци-стеин, амброксол), комбинированных и фитопрепа-ратов, а также у интраназальных глюкокортикосте-роидов и бронхолитиков свои механизмы действия, и только врач знает, какую проблему надо решать и какой препарат для этого лучше подойдёт. Кстати, некоторые современные мукоактивные препараты не только облегчают отхождение мокроты и снижа-ют кашель благодаря воздействию на кашлевые ре-цепторы, но и обладают другими полезными эффек-тами. Например, снижают воспаление и даже имеют противовирусную активность. Но прежде чем начать лечиться, надо понять, что за за-болевание вызвало кашель. Если дело в воспалении верхних дыхательных путей, например в риносину-сите, при котором слизь из носа стекает по задней стенке и раздражает кашлевой центр, то противокашлевые препараты будут вовсе бесполезны, а надо просто заняться лечением насморка.
— А можно ли вылечить кашель при неосложнённом ОРВИ без лекарств?
— Да, но тут должен быть специальный алгоритм. Обязательно нужно обильное тёплое питьё (чай, морс, но не сладкие соки и газировка): малышу достаточно 800 мл в сутки, дошкольнику — до 1,5 л. Заставлять есть больного не надо, пища должна быть полужидкой и лёгкой, ничего жёсткого, жирного, жареного и горячего. Очень полезно часто проветривать по-мещение (конечно, не в присутствии ребёнка). Также нужна ирригационная терапия — орошение носа изотоническим раствором соли (аквалор, маример или физраствор). У детей слизистую носа лучше не промывать, а именно орошать, потому что негра-мотное промывание может привести к отиту. После орошения надо аккуратно высморкаться, а на ночь можно закапать сосудосуживающее средство с ок-симетазолином, чтобы нос мог нормально дышать. Однако злоупотреблять такими препаратами нельзя. Кроме того, хорошо действуют против кашля, особен-но остаточного, массажи и растирания с применени-ем мази или бальзама («Доктор Мом», «Звёздочка») и даже безо всего. Рефлексогенные зоны расположены у ребёнка на спинке (под лопатками, внизу спины), а также на стопах и ладонях. Зона глотки, кстати, на-ходится под пальцами рук и ног. Это место у ребёнка можно интенсивно потереть ребром своей ладони. И наконец, и взрослым, и детям, помимо физиче-ской активности, совершенно необходима дыхательная гимнастика. Она тренирует дыхательную систему, повышает иммунитет слизистой, помогает отражать атаки вирусов и бактерий. Надо обязательно учить детей дышать носом, следить, чтобы они не ходили с открытым ртом. Вдох должен быть коротким, выдох — длинным и плавным. Упражнений для такой гимнастики масса, их легко найти в интернете: мож-но дышать через одну и другую ноздри поочерёдно, через трубочку, с открытым и закрытым ртом и т. д.
— Что даёт небулайзерная терапия при кашле? Можно ли проводить ингаляции по старинке, дыша над паром? Эффективны ли носки с горчичным порошком?
— Никакого горячего пара использовать категорически нельзя. От этого больше риска, чем пользы, ведь так можно обжечь кожу или дыхательные пути. Сухую горчицу, как и другие народные средства, тоже не порекомендую: слишком много сегодня детей с аллергическими заболеваниями, а эти методы могут спровоцировать приступ аллергии. А вот использовать небулайзеры можно и нужно. Они бывают двух видов. Аппараты с крупными дисперсными частицами подходят для лечения воспаления верхних дыхательных путей. Ингаляторы с мелкодисперсными частицами помогают вводить лекарства (например, бронхолитики или местные глюкокортикостероиды) более глубоко (в бронхи). Такая терапия — спасение для детей с бронхоспазмом или повторными ложными крупами. Вообще, небулайзерная терапия, безусловно, является одним из самых полезных методов лечения заболеваний органов дыхания. Использование небулайзеров даёт нам возможность доставить лекарство непосредственно в бронхи и лёгкие, что гарантирует максимальный лечебный эффект и минимальный уровень воздействия на организм в целом. По сути, это таргетная терапия, т. е. лечение, направленное точно в цель. Например, при хронических бронхитах и бронхиолитах, особенно если мы говорим о детях с врождёнными пороками развития, мы часто сталкиваемся сначала с тяжёлым течением самого заболевания, а затем с длительным периодом восстановления. Однако даже просто применение ингаляционного 3%-го гипертонического раствора NaCl уже позволяет добиться быстрого купирования бронхообструкции и устранения мукостаза у детей с хроническим бронхитом или бронхиолитом, а также в целом повыша-ет эффективность лечения этих заболеваний за счёт гидростатического и осмотического действия на слизистую оболочку бронхиального дерева. Также очень эффективны ингаляции с физраствором для увлажнения слизистой лор-органов и органов дыхания, мукоактивные субстанции при лечении кашля с мокротой.В качестве примера удачного выбора прибора для дома и особенно для семьи с детьми можно привести небулайзер Velox®. Он компактный, лёгкий, бесшумный, быстрый, мобильный. Он обеспечивает быструю и целевую аэрозольтерапию в результате высокой продуктивности прибора и высокой массовой доли частиц респирабельной фракции, которая глубоко проникает в бронхи. Также его применение обеспе-чивает минимальные потери в окружающую среду за счёт пространственного накопителя и системы кла-панов в распылителе. И ещё один безусловный плюс небулайзеров Velox® — это наличие модели Junior, предназначенной специально для маленьких детей. Поскольку дети первых лет жизни требуют особого подхода, то наличие в доме небулайзера, созданного специально для малышей, значительно упростит их лечение.
— Сколько раз в году болеть для дошкольника нормально, а сколько уже многовато? Что делать, если малыш хилый? Можно ли применять иммуномодуляторы без посещения иммунолога?
— До пяти раз в году болеть ОРВИ нормально. Ес-ли ребёнок болеет чаще восьми раз, то надо обследо-ваться. Скорее всего, тут имеет место аллергическая патология или даже бронхиальная астма. Я ничего не имею против иммуномодуляторов, но только если они применяются по показаниям и по схеме (по 10 дней приёма в течение трёх меся-цев) и если это хорошо известные и проверенные пре-параты, например «Бронхомунал», который хорошо работает для профилактики и лечения ОРВИ. Такие препараты действительно могут помочь подготовить ребёнка к посещению детского сада или школы, чтобы малыш там меньше болел. Не менее важно родителям обращать внимание на психологические особенности детей, предрасполагающие к частым простудам. Известно, что тревожные, возбудимые дети, особенно если они негативно относятся к посещению детского коллектива, более склонны к ОРВИ, ведь стресс снижает иммунитет. В этом случае нужны уже не столько иммуномодуляторы, сколько успокоительные средства и психотерапия. И конечно, необходимо оздоровить психологическую атмосферу дома, в семье.