Шумкова Галина Леонидовна, проф. Свистушкин Валерий Михайлович, Синьков Эдуард Викторович (Клиника болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова)
Амелина Елена Львовна, Красовский Станислав Александрович (отделение муковисцидоза ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА России)
Анатомо-физиологические особенности верхних отделов дыхательных путей у взрослых больных муковисцидозом
• сгущение золя – нижнего слоя слизи полости носа и околоносовых пазух (ОНП)
• нарушение работы мукоцилия (у взрослых больных) [1]
• бактериальная колонизация слизи (S.aureus, P.aeruginosa и другая грамотрицательная микрофлора)
• нормально развитые задние клетки решетчатого лабиринта, постназальный затек
• агенезии других групп околоносовых пазух (часто)
1 - D. McShane et al.. Normal nasal mucociliary clearance in CF children: evidence against a CFTR-related defect. Eur Respir J. 2004.
Влияние отделов дыхательных путей друг на друга:
верхних (ВОДП) и нижних (НОДП)
• анатомическое единство верхних, средних и нижних отделов дыхательных путей позволяет бактериям перемещаться, при этом каждая зона может иметь свой индивидуальный микробиом [1-3].
• постназальный затек играет большую роль в развитии инфекционных заболеваний НОДП [4].
1. G.da Silva Franche at al.. Bacteriology of the middle meatus aspirate in patients with cystic fibrosis. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2007
2. S.Boutin et al. Comparison of Microbiomes from Different Niches of Upper and Lower Airways in Children and Adolescents with Cystic Fibrosis. 2015
3. M.C. Berkhout et al. Importance of bacteriology in upper airways of patients with Cystic Fibrosis. Journal of Cystic Fibrosis. 2013
4. J.G. Mainzet et al. Concordant genotype of upper and lower airways P. aeruginosa and S. aureus isolates in cystic fibrosis. Thorax. 2009
Патологические процессы в слизистой ВОДП при МВ
• образование густого гнойного экссудата
• воспалительный ответ в области слизистой ВОДП
• приток фагоцитов (нейтрофилов и T-хелперов 1 типа) (выделение IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, TNF-альфа, ICAM-1)
• понижение активности эпителиальных факторов защиты (лизоцима, SPLUNK, человеческого β-дефенсина-3, пептида LL-37)
• деструкция слизистой ВОДП, потеря ресничек, истончение базальной мембраны, расширение слизистых желез
• образование полипов
ХРС–доминирующая ЛОР-патология у взрослых и детей с МВ
• хронический риносинусит (ХРС) значительно понижает качество жизни и выживаемость больных МВ [1]
• по решению Европейского общества муковисцидоза (European Cystic Fibrosis Sosiety), с 2014г. ХРС введен в стандарт постановки диагноза «муковисцидоз»
1. D.M.Ramsey, D.J.Wozniak Understanding the control of Pseudomonas aeruginosa algnate synthesis and the prospects of management of chronic infections in cystic fibrosis. Mol Microbiol.2005. Review.
Распространенность назального полипоза среди взрослых больных МВ:
По мировым данным:
• назальный полипоз в 25% случаев ХРС [1]
В России:
• данные о распространенности ХРС отсутствуют
• назальный полипоз (регистр): 2015г.- 24%, 2017г. –33%
1. M.C. Berkhout et al. CT-abnormalities, bacteriology and symptoms of sinonasal disease in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2016
Взаимосвязь генотипа и фенотипа для ХРС
• M.C. Berkhout с соавт. (2016) наблюдали более тяжелое течение ХРС у пациентов с I - III классами мутаций.
• D.L. Hamilos (2017) описывает повышенный риск полипоза носа - у гомозигот по F508del и носителей других тяжелых мутаций.
• В нашем исследовании на 348 взрослых с МВ зависимости тяжести течения ХРС от тяжести генотипа не выявлено.
Определена корреляционная связь (r=0,323) между количеством обострений ХРС за год и наличием в мокроте больных P. aeruginosa
Диагностика ХРС. Внешний осмотр.
•деформация лицевого скелета
•расширение корня носа
•гипертелоризм
•проптоз
Основные жалобы
• заложенность носа (80%)
• риноррея (50%)
• постназальный затек
• кашель (60%)
• разлитая головная боль (32%)
• боль и чувство тяжести в проекции пазух носа-facial pain (50%)
• потеря обоняния(25%) [1]
• !!! сбор жалоб с применением Sino-Nasal Outcome Test (SNOT) более эффективен [2]
1.Brihaye P., Jorissen M., Clement A.. Chronic rhinosinusitis in cystic fibrosis. (1997)
2.Bock JM, Schien M, Fischer C, et al. Importance to question sinonasal symptoms and to perform rhinoscopy and rhinomanometry in cystic fibrosis patients. Pediatr Pulmonol (2017).
Объективные методы обследования
Передняя риноскопия и эндоскопия полости носа:
• степень отека и гиперемии слизистой
• количество и характер отделяемого из носа (серозное, слизистое, гнойное, кровянистое)
• локализация места поступления отделяемого в полость носа
• характер и размер полипов
• медиальное выпячивание латеральной стенки полости носа
Назофарингоскопия:
• наличие и размер аденоидных вегетаций
• отделяемое в полости носоглотки
Ольфактометрия. Гипосмия или аносмия (8,6%) (1).
1.Shwachman H. Kulczycki LL, Mueller HL, Flake CG. Nasal polyposis in patients with cystic fibrosis. Pediatrics. 1962.
Компьютерная томография ОНП проводится (мультиспиральная или конусно-лучевая) в аксиальной плоскости с реконструкцией изображения в коронарной и сагиттальной проекциях:
• при первичной оценке патологического процесса в ОНП
• и при подготовке к каждому ринохирургическому вмешательству
• детям - только при наличии клинических показаний
• взрослым 1 раз в 1-2 года или чаще по показаниям
Рентгенография ОНП не является информативным методом диагностики ХРС при МВ
МРТ не может быть альтернативой КТ, т.к. не позволяет оценить состояние костных структур зоны лицевого скелета
Должны оцениваться также
• послеоперационные изменения
• наличие полипов носа
• степень ПН I-IV согласно классификации L.V. Johansen, 1993:
o 0 степень – полипы в полости носа отсутствуют
o 1 степень – полипы в области среднего носового хода
o 2 степень - полипы в области среднего и верхней 1/2 общего носового хода
o 3 степень – тотальное заполнение полипами всех носовых ходов
Микробиологическая диагностика и правила забора материала для исследования у взрослых больных МВ
• В диагностике этиологии ХРС значимыми являются культуральные методы и ПЦР-диагностика.
• Материал для исследования необходимо забирать из полостей пазух носа путем промывания или активной аспирации, поскольку микрофлора среднего носового хода и синусов носа существенно отличается.
• Эту процедуру должен выполнять врач-оториноларинголог.
• Адекватным биоматериалом также может быть смыв со слизистой пазухи во время эндоскопической операции, допускается взятие материала со слизистой стерильным тампоном.
• Биоматериал помещают в стерильный контейнер.
• В случае сбора образца тампоном во время энодскопического исследования, его помещают в транспортную среду.
• Для исследования не пригодны мазки со слизистой носа.
Особенности микробиома верхних и нижних отделов дыхательных путей у взрослых больных МВ вследствие анатомической изоляции ОНП могут наблюдаться различия микробного пейзажа верхних и
нижних отделов дыхательных путей по:
• видовому составу [1-3]
• чувствительности к антибиотикам [3]
1.Sobin L. et al. Microbiology of the Upper and Lower Airways in Pediatric Cystic Fibrosis Patients. Otol – Head and Neck Surg. 2017.
2.Lavin J et al. Correlation between respiratory cultures and sinus cultures in children with cystic fibrosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013.
3.Shapiro E.D. et al. Bacteriology of the maxillary sinuses in patiens with cystic fibrosis. J Infect Dis.1982
Хирургическое лечение ХРС
• FESS функциональная эндоскопическая расширенная синус-хирургия – метод выбора [1], уровень осложнений менее 1% [2]
• FESS+лаваж пазух носа раствором тобрамицина 1 раз в месяц в течение полугода дает лучший отдаленный результат [1]
• не влияет на показатели функции легких [2]
• повышает эффективность дальнейших консервативных мероприятий
1.Hamilos DL. (ERS Monograph), European Respiratory Society, 2017
2. Macdonald K.et al. Endoscopic sinus surgery in patients with cystic fibrosis: a systematic review and meta-analysis
of pulmonary function. Rhinology. 2012
Показания к оперативному лечению при МВ (расширение соустий и восстановление пневматизации пазух)
• FESS показана всем взрослым больным с МВ с признаками ХРС, при этом каждый клинический случай должен рассматриваться строго индивидуально
• назальная обструкция на фоне консервативного лечения
• анатомическое препятствие потоку воздуха
• обострения ХРС и болезни легких совпадают во времени
• перед трансплантацией легких (даже бессимптомный ХРС, оценка по результату КТ)
• головные боли разлитые и локальные
Принципы медикаментозного лечения ХРС при МВ:
• промывание 200мл физиологического раствора 2 раза в сутки
• разжижение секрета пазух, противовоспалительный, антибактериальный эффект – дорназа альфа (уровень доказательности I, класс рекомендаций А) [1-3]
• увлажнение назальной слизи (2-3% натрия хлорид согласно переносимости пациентом!!!) (уровень доказательности III, класс рекомендаций C)
• антибактериальная терапия (системная), *топическая по решению консилиума
• мометазон (уровень доказательности I, класс рекомендаций А) [1-3] интраназально для взрослых 400 мкг в сутки непрерывными курсами от 2 до 12 месяцев
1. E.Mainz et al., Journal of Cystic Fibrosis. 2016
2. Мартынова И.В. Особенности течения хронического риносинусита и его клиническое значение в патологии нижних дыхательных путей у детей с муковисцидозом: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012
3. Cimmino M et al Dornase alfa as postoperative therapy in cystic fibrosis sinonasal disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131(12):1097-1101.
4. D.L. Hamilos (ERS Monograph), European Respiratory Society, 2017
Компрессорные ингаляционные системы с пульсирующей подачей аэрозоля в область пазух носа (PARI SINUS)
• топические муколитики – человеческая рекомбинантная ДН-аза – дорназа альфа (Тигераза, Пульмозим) [1] - 2,5 мг/сутки постоянно
• 2-3% натрия хлорид – 3 мл в сутки согласно переносимости пациентом
• топические антибактериальные препараты:
- тобрамицин – s.aureus, p.aeruginosa (300 мг/сутки)
- колистиметат натрия - p.aeruginosa (2 млн ЕД/сутки)
- тиамфеникол – b.cepacia, a.xylosoxidans, s.aureus (500 мг/сутки)
- диоксидин 1% (4 мл сутки, для взрослых)
• антимикотическая терапия (амфотирецин В)
1- Эффективность и безопасность биоаналогичного лекарственного препарата Тигераза® (дорназа альфа) при длительной симптоматической терапии пациентов с муковисцидозом: результаты клинического исследования III фазы Е.Л.Амелина, С.А.Красовский, Д.И.Абдулганиева и др.. Пульмонология, т. 29, №6, 2019.
Принцип работы компрессорной ингаляционной системы с пульсирующей подачей аэрозоля в околоносовые пазухи PARI SINUS 
• мелкодисперсный аэрозоль (частицы менее 5 мкм)
• медленное осаждение путем седиментации
• длительное нахождение во взвешенном состоянии
• частицы могут изменять направление движения под воздействием пульсации ( переменного давления )
• пульсирующая подача 49 Гц создает условия для проникновения аэрозоля в труднодоступные отделы полости носа и пазухи
Результаты собственного проспективного исследования (2015-2019гг.), N=28:
FESS + мометазон + системная АБТ + топические препараты через компрессорный небулайзер в течение года
лечение привело к значимому улучшению
• жалоб
• эндоскопической картины, регрессу полипов носа
• состава микробного пейзажа ОНП
• КТ ОНП
• показателей носового дыхания
• увеличению сатурации гемоглобина кислородом на 2-3,5%
• сокращению обострений ХРС от 5,3±0,9 до 1,6±1,0 эпизодов в год
• сокращению обострений легочной патологии от 6,1±1,9 до 3,6 ± 1,1 эпизодов в год
лечение не повлияло на
• показатели спирометрии
• лабораторные маркеры воспаления (СОЭ, СРБ, лейкоциты крови)
• состав микробного пейзажа мокроты
Клинический случай
Пациент Е., 22 года. Основной диагноз: муковисцидоз, смешанная легочно-кишечная форма, тяжелое течение.
Хронический риносинусит с полипами носа II степени с обеих сторон.
Анамнез болезни: диагноз «муковисцидоз» установлен в 3 года 11 месяцев, «тяжелый» тип мутаций гена CFТR: F508del/F508 del.
Определение P.aeruginosa в мокроте в 2 года и в 9 лет. Отоларингологом с 9 лет установлен диагноз «хронический риносинусит» на основании рентгенологического исследования и жалоб
больного, ЛОР-врачом в дальнейшем не наблюдался, из лечения получал назонекс нерегулярно, не отмечал значимого эффекта от лечения. Усиление заложенности носа начал отмечать с 20 лет.
Сатурация гемоглобина кислородом 90%, вес пациента 42 кг, ИМТ 15,6 кг/м2. SNOT-20 = 80 баллов из 100.
1. В образце мокроты при культуральном исследовании были выделены
• Achromobacter xylosoxidans 10в7
• S. aureus 10в2
2. В содержимом правой верхнечелюстной пазухи (полученном при диагностической пункции) выделены
• A. xylosoxidans 10в2
• S. aureus 10в4
Чувствительность к антибиотикам изолятов из образца мокроты была ниже, в сравнении с чувствительностью образца из пазухи.
В раннем послеоперационном периоде пациент получал меропенем 6 г/сутки внутривенно капельно 10 дней, продолжал базисную терапию основного заболевания.
С 12го дня после операции начал применение мометазона фуроата 400 мкг/сутки в течение 6 месяцев и ингаляционную терапию в полость носа через компрессорный ингалятор PARI SINUSTM:
• дорназа альфа 2,5 мг/сутки
• 3% натрия хлорид 3 мл/сутки постоянно 12 месяцев
• тобрамицин 300 мг/сутки курсами по 28 дней с перерывами 28 дней в течение 12 месяцев.
Весь период наблюдения больной отмечал 
• свободное носовое дыхание
• восстановление обоняния
• купирование локальных и разлитых головных болей
• улучшение общего самочувствия и сна (24 балла по SNOT-20)
Спустя 6 месяцев от начала лечения:
• сатурация гемоглобина кислородом = 93%
• рецидива полипоза носа выявлено не было
• воспалительные явления в полости носа купировались • степень затенения ОНП по Lund-Mackay = 8 баллов
При контрольном культуральном исследовании мокроты были вновь выделены
A.xylosoxidans 10в5, S.aureus 10в2.
• В содержимом правой верхнечелюстной пазухи (полученном при диагностической пункции) выделен S.aureus 10в4.
• Объективно функция носового дыхания значительно увеличилась (СОП=544 см3/с, ССВП=0,7 Па х с/см3).
• За год с начала лечения ХРС было зарегистрировано 2 обострения риносинусита (расценивается нами как легкое течение) и 3 обострения легочной патологии.
• Вес пациента увеличился до 56 кг и ИМТ до 21,6 кг/м2 (что соответствует возрастной норме).
ВЫВОДЫ
Схемы лечения инфекций верхних отделов дыхательных путей при МВ требуют дальнейшей разработки, что относится к совершенствованию консервативных методов лечения, дальнейшему развитию способов и методик хирургического воздействия.
Диспансерное наблюдение врачом оториоларингологом необходимо для всех пациентов с диагнозом «муковисцидоз» в обязательном
порядке.
09.07.2020 г.